更多精彩
敬请期待
本期话题：
重症中暑诱发的重度肝损伤一例
01摘要重症中暑包括热衰竭、热痉挛和热射病，其中热衰竭指的是伴有循环衰竭的中暑，往往以高热伴多器官功能障碍为特点，病情凶险，会危及生命。热衰竭会伴有轻-中度的肝损伤，但严重肝损伤和肝衰竭罕见。对于使用肝移植治疗热衰竭所引起的肝损伤，目前缺少标准，无法界定肝移植具体时间，保守治疗仍是此种肝损伤治疗的基石。本文介绍一例保守治疗后完全好转的热衰竭所致的重度肝损伤。02知识点1.高热、神经功能障碍、近期暴露于高温环境或剧烈体力劳动者，应当怀疑热衰竭；2.对于热衰竭患者来说，最基础的治疗方案就是快速、有效的降温，其他治疗包括：脏器功能支持。3.退热药对这种体温升高无效。4.保守治疗对热衰竭继发的急性重症肝损伤和肝衰竭是有效的；对于缺乏经验的医疗中心来说，可以将患者转运至具有肝移植资质的医学中心。5.对于这类患者，需要监测核心温度。03病例
53岁男性，既往血脂升高、嗜酒（每日g酒精摄入），在33℃环境中工作6小时后逐步出现不适、意识丧失。随后由救助团队发现，医院。患者昏迷状态，而且伴有血压降低。入院后该患者接受了气管插管以便维持氧合，同时予补液复苏。半小时后该患者被送到监护病房。患者平均动脉压小于65mmHg，心率增快（窦性心律），全身出汗，鼓膜温度为39.9℃。入科后继续予补液治疗，并予降温处理（冰盐水静脉输注、冰盐水鼻饲）。
其他检查结果为：高乳酸血症、代谢性酸中*（Lac5.9mmol/L）,急性肾损伤（肌酐6.8mg/dl），横纹肌溶解（肌红蛋白ng/ml），胆红素升高（1.7mg/dl）,转氨酶轻度升高（U/L）。患者心电图、超声心动图、头胸腹CT阴性，凝血功能、血糖、肌钙蛋白、酒精检查等也为阴性。
经过1小时降温处理，患者鼓膜温度降低至37.9℃，并继续接受降温处理。经过12小时的处理，患者的核心温度降低至38.2℃（核心温度，非鼓膜温度）。经治疗，患者循环系统好转，肾功能指标恢复，意识状态好转，第二天予拔除气管插管。但患者的肝功能却进一步恶化（肝功能指标见图示），并出现DIC征象（凝血功能指标见图示），好在患者并没有肝性脑病。鉴于患者可能会出现肝衰竭，在第三天，将其转移至肝移植中心进一步治疗。为了排除其他原因引起的肝损伤，患者接受了腹部超声、病*检查、肝脏自身免疫抗体等检查，但结果均为阴性。经保守治疗，患者病情稳定，顺利出院。
04讨论
热衰竭是在重症中暑临床表现之一，病情凶险、致命，患者产热超过散热，导致体温升高。热衰竭可由暴露于高温环境导致（称为传统热衰竭，见于体质虚弱者、高龄患者），也可由剧烈运动诱发（劳累性热衰竭）。诊断需要依靠：1.病史；2.高热表现（常常＞40.5℃）；3.意识障碍。该病可迅速进展为MODS，出现类似症状后需要高度怀疑热衰竭。热衰竭有一些危险因素，如：心功能不全、脑血管病后遗症、肺部病变、药物（β阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、泻药、抗精神病药物）。本例患者嗜酒，也是一个诱因。
对于热衰竭患者来说，紧急降温非常重要，是治疗的基础，而且降温效果影响预后。Epstein和Yanovich的研究表示，对于该类患者，需要尽快将核心温度控制在39℃之下，而且每分钟降温0.1℃是安全的（但很难达到）。降温措施包括：冰盐水静脉输注（4℃，0ml/30min），冰毯，冰袋，冰水浴。退烧药物是无效的，而且可以影响凝血功能、损伤肝脏，因此不建议这类病人接受退烧药物治疗。对于这类患者，需要监测核心温度，收入ICU治疗。
热衰竭引起的肝损伤比较常见，但往往比较轻，严重肝损伤和肝衰竭罕见。肝损伤可能的机制有:1.高热直接导致内皮细胞和肝细胞损伤；2.低灌注引起肝缺血性病变；3.肝脏内微血栓形成。肝损伤不是在疾病一开始就出现，而是过几天之后才开始慢慢表现出来。肝损伤之后有可能出现肝性脑病，影响患者的意识状态，但热衰竭本身也会引起意识障碍，要如何区分呢？可以完善血氨和脑电图检查，来辅助鉴别。需要知道的是，肝衰竭的进展可以非常迅速，如果当地条件不充分，建议医院（可行肝移植）继续救治。
DIC在热衰竭的前3天就会出现，患者会出现凝血功能异常，这时候可以输注凝血因子和血小板。Epstein和Yanovich研究指出，有必要将患者的INR维持在≤1.5的水平。热衰竭引起的肝衰竭是否需要接受肝移植呢？目前尚无标准。有研究指出，保守治疗有效率可达80%。未来研究需要进一步界定肝移植的标准。
重症社群推荐，扫码加入
一起讨论学习
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
