软组织损伤可能是骨科手术中最重要的一个方面。软组织经常因外伤而受损，但也可能因外科技术不佳而受损。在创伤和择期手术中，软组织愈合的问题是骨科实践中出现的大多数并发症的原因。因此值得花费时间去学习软组织处理的原则，避免其进一步损伤，并在损伤后使其充分恢复。
1软组织解剖通常情况下，肌肉的血液来源于一条经过它附近的动脉。这可以是由一条靠近肌肉的大血管供应血液，或者是由来自有命名动脉的多条节段性血管供应，或者通过上述模式的组合供应。任何关于皮瓣的参考书都可以找到对应肌肉的血供。骨有2个血供来源，骨内膜和骨膜（图1）。骨膜的血供来自与肌肉起点或止点有关的深筋膜。它供应皮质的外1/3。髓内的血供起源于骨的营养血管，沿髓管纵行，这种血供分支供应皮质的内2/3。这种分布可能在骨折后发生逆转，骨折通常会破坏骨内的血供，使骨的血供依赖于骨膜供应，而骨膜供应又主要依赖于其上覆肌肉。如果骨没有上覆肌肉（例如胫骨远端）或者在受伤时或随后的手术中肌肉受损，骨折可能会延迟愈合。图1a.完整的骨：2/3的血供来自髓质血管，1/3来自骨膜血管。b.骨折：髓质血管供血减少（1/3），骨膜血管增多（2/3）皮肤的血供来自肌肉和肌腱上的筋膜所产生的穿支血管。图2显示了典型的从深部到浅部的血管分布。筋膜丛依次由穿过或围绕肌肉的血管供应。创伤，如横穿皮肤的剪应力和不良的解剖技术，可能会破坏这些血管，并导致皮肤坏死。图2肌肉和皮肤的血供；皮下为脆弱的穿支血管。筋膜丛（1）依次由穿过或围绕肌肉的血管（2）供应。
身体的某些区域对创伤性或外科剪切伤特别敏感。这些区域包括踝关节、跟骨、胫骨平台和肘关节，这些部位容易发生脱套伤和皮肤坏死，尤其是在创伤后的急性状况下进行手术时。2闭合骨折
软组织损伤的分型
闭合骨折软组织损伤有两大分类系统。Tscherne分型（表2.3-1）是通过早期伤口的外观和骨折模式量化损伤程度。创伤外科医生依然使用这种分类，因为它易于使用，但受限于观察者间较差的可靠性。AO软组织分型（表2.3-2）更复杂，它独立评估对皮肤、肌肉、皮下组织和神经血管系统的损伤。它在临床实践中没有得到广泛应用，但在其研究中特别有用。软组织也可以通过简单地观察皮肤和皮下组织损伤的迹象来评估。骨折水泡
软组织挫伤
皮肤脱套
皮下血肿
3软组织处理软组织处理可能是外科医生或助手需要学习的最重要的技能。正如已经指出的，重要的是避免对皮肤和肌肉的额外损伤，以最大限度地减少感染的发生率，减少伤口问题，并维持骨骼，特别是在骨折端的血供。尽管一些手术被认为是常规的，对软组织的粗暴处理可能不会对愈合产生显著影响，但外科医生和助手应养成谨慎处理所有伤口的习惯。不存在皮肤问题为零发生率的外科手术。软组织处理始于肢体的适当处理。当患者到达手术室时，通常用夹板固定住四肢，可能已安装外固定。大多数夹板必须在消*前去除，但有时只处理一处损伤或进行手术。例如，一些外科医生更倾向使用夹板固定跟骨骨折，而股骨则用髓内钉固定。同样，许多外科医生在使用股骨牵引器或外固定架时，也会将外固定针留在适当的位置。在备皮时，应注意不要对受伤的四肢进行过度牵引，避免过度畸形。应支撑骨折肢体。这可能涉及第二个支撑四肢的人，直到不稳定区域已经准备好。过度牵引或允许四肢下垂导致进一步的肌肉撕裂，出血，神经和血管牵拉伤。据报道，在极少数情况下，这会对医源性神经和血管造成损伤。某些手术准备液体对组织的*性可能更大，尤其是在开放性骨折中。由于可能的组织*性，不推荐在开放性骨折中使用碘伏或乙醇。在这些情况下，水和氯已定通常是首选的。牵引应尽可能轻柔和深入。在伤口上放置的牵开器越多，对供应皮肤的脆弱血管施加的剪切力就越大。剪切力越大，牵开器在伤口上的作用就越强。同样，牵拉皮下组织离其穿支血管越远，皮肤坏死的风险就越大。因此，通常情况下，皮肤和皮下组织只需被牵开直至能直观骨折端。此外，尽管锋利的牵开器因其可穿透皮下组织而更有可能损伤组织，但它们不需要那么大的力气来固定，因此矛盾的是，它们的损伤可能更小。无论使用哪一种牵开器，只要施加足够的力就可以暴露外科医生需要看到的东西。这对于血液供应不良的区域，如踝关节，是至关重要的。用镊子夹取组织时，压力应该要小。一般情况下，可以使用有齿镊子轻柔地钳开组织，而不挤压软组织。无齿镊需要更大的挤压力才能把组织钳起，然而，如果压力过大，二者都会损伤组织。在高风险部位，尤其适用于任何没有肌肉衬垫的区域，应该垂直分离（图3），应避免破坏皮肤。锐性分离至骨折处并轻柔牵开软组织可以最小化软组织受损的风险。图3a.正确：应沿切口行垂直分离。b.不正确：必须避免将皮肤与浅筋膜分开的水平剥离。应小心使用电凝。在肿瘤手术中，可能快速失血，而电凝可以相对不加选择地用于出血的血管上。然而，在关节周围必须谨慎使用，以避免伤口边缘坏死。4开放性骨折开放性骨折在皮肤上有一个与骨折相通的裂口。不处理的话，开放性骨折发生骨折部位感染的严重并发症的风险非常高。改良Gustilo-Anderson分级法广泛应用于开放性骨折（表2.3-3）。损伤能量、骨膜剥离程度、创面污染程度是分级系统的关键组成部分。Ⅰ型损伤是指低能量损伤，如从高处跌倒，轻微的骨膜剥脱及污染程度小。Ⅰ型损伤经常被认为是“内向外”的伤害。与Ⅰ型骨折相比，Ⅱ型骨折有更大的皮肤缺损、更多的能量冲击和更多的骨膜剥脱。Ⅲ型损伤最严重，损伤范围广，骨膜剥脱多，皮肤缺损大，污染风险高。骨折的类型与皮肤缺损的大小有相关性，但不应单独用来判断。无论皮肤伤口的大小，某些损伤必须被视为Ⅲ类损害。这包括那些有明显的污染（例如发生在农场）或那些高能量转移导致的损害。高能伤害包括高速机动车辆撞伤、枪伤。需要修复的血管损伤通常被认为是ⅢC类损伤。在这个分型系统中有很多固有的主观性，但是因为其很容易记住，它仍然是使用最广泛的。5开放性骨折的处理所有开放性骨折均需手术治疗，应尽可能快地在损伤后清除污染。在急诊科，不应从伤口取出培养拭子，应使用广谱抗生素。在手术室，冲洗和清创是主要的治疗手段。然而，这一程序远不仅仅是对伤口的“冲洗”。在手术前，应暴露伤口，并用消*液清洗肢体，以消除任何严重污染。然后，肢体正式做好手术准备。清创是指系统地清除所有坏死或被污染的组织。一般来说，从皮肤开始用刀切除所有暗红色边缘或有毛细血管出血的真皮。另外，切除所有不能充分冲洗干净的皮肤。其次，需切除在皮下被污染或不出血的任何组织。然后，应该切除失去活性的肌肉和骨膜。有活力的肌肉有4个特点：肌肉颜色（鲜红色）、肌韧性（用钳子夹取时不会分离）、肌收缩性（用钳子轻捏时肌肉收缩）和循环状况。另外，任何有严重污染而不能被冲洗干净的肌肉都应该被清除掉。最后，没有软组织附着的骨被认为是死骨，在大多数情况下应该被移除。清创可能是一个耗时的过程，冲洗将冲走或稀释任何残余的细菌或小颗粒的坏死块。对于是否应该使用高压灌洗、低压灌洗或冲洗球，还存在一些争论。一般来说，高压灌洗能更有效地去除细菌，但代价是造成更多的组织损伤。相反，用冲洗球可能会留下大量的碎块，但对组织是友好的。无论使用哪种冲洗液或哪种技术，目的都是在手术完成后使伤口变得干净。在清创术和冲洗后可进一步采集培养样本。开放性骨折一般必须稳定，以便骨折和软组织都能愈合。这可以通过使用内固定器来实现，但对于受污染的骨折或多处受伤的患者，使用外固定器是首选的治疗方法。6骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征是一种骨科急症。它是由于肌肉间室的压力增加，超过了动脉和毛细血管的压力。这种压力的变化会阻止营养物质和废物在血管壁之间的交换，导致肌肉缺血，如果不加以治疗，就会导致肌肉坏死和穿过血管壁的神经受损。骨筋膜室综合征最常见于骨折后的前臂或小腿，也可能发生在严重的软组织损伤或血管损伤后。挤压伤后的手或脚也会出现这种情况，严重创伤后的上臂和大腿偶尔也会出现这种情况。骨筋膜室综合征的诊断主要是临床诊断。主要的体征是疼痛与损伤程度不成比例，这种疼痛被间室肌肉的被动牵拉所扩大（通常是通过屈伸脚趾或手指发现）。受累间室远端肢体，感觉或感觉异常可能发生相关改变。脉搏一般在肢体中可触摸到，不能可靠地指导诊断。有几种方法可量化评估间室压力，包括室压监测器、动脉线监测器或水银压力计。对于用哪个间室压力值来表示骨筋膜室综合征存在一些争论，但间室内压力超过30mmHg且低于舒张压都被认为是骨筋膜室综合征的明确证据。骨筋膜室综合征的治疗方法是对患肢的所有间室进行紧急手术减压（小腿4个，前臂2个）。这通常是在手术室完成的，但偶尔也可以在重症监护环境下完成。手术技术包括通过皮肤和肌肉筋膜直接在间隔上做纵向切口（图4）。这些伤口最初是敞开的。可以在植皮或延期闭合后缝合伤口。图4a小腿4个间室的解剖（横断面）。小腿的横截面，显示4个间室和2个减压所需的外科切口。
图4b临床照片显示内侧切口用于减压上深筋膜和后深间室（已作去色处理）7总结好的骨折手术更多的是对软组织的严格护理，而不是达到最佳的骨折复位。只要供应血液的软组织在手术中未受到损伤，骨折就会愈合，而对软组织的精心处理确保了伤口的快速愈合而不受感染。软组织的护理是处理好骨折的关键。「有用就扩散」
来源｜好医师[ID:haoyishi]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们我这个相亲经历，和那个标题为《关于我3月的一次相亲。》几乎一模一样，可能稍微比他好一点点。
本人今年25，今年大年初3，我妈给我介绍了一个相亲妹子，23岁。没有媒人，是街坊也是她的嫂子直接带到我家里面来的。（她跟她嫂子关系特别好）妹子特别害羞，在我家见面全程躲在她嫂子旁边，我根本看不到她的长相，身材很廋，那种病态的廋，（后来才知道cm，35KG）。然后聊了几句，让我们加